隆起型早期结肠癌或癌前病变在内镜下较易识别，通常使用普通白光内镜。但平坦隆起型或平坦凹陷型病变在普通白光内镜下不易被发现，在检查时应特别关注黏膜的细微变化。

随着科技的进步，内镜家族出现更加先进、对诊断更有帮助的新型肠镜，大大提高了检查的舒适度和诊断水平。例如放大肠镜、超声肠镜和色素肠镜等。

1.色素内镜

传统的染色技术是通过在局部喷洒染色剂后，将病变范围及黏膜表面形态显示出来，不仅能清晰显示结肠黏膜细微改变，还能将边界不清的隆起性病变或平坦型病变的边界显示更为清楚，然后再用放大内镜对结肠腺管开口的形态进行观察，可提高大肠癌早期诊断的准确性。

（1）靛胭脂溶液：常用的浓度为0.2%~0.4%，该染色剂不被黏膜吸收，安全性好。是最常用的染色剂。

对黏膜表面喷洒染色后，呈鲜亮蓝色，可在黏膜表面凹陷的微细结构内沉积，使黏膜表面呈现良好的对比。

有助于观察病表面的微细结构，尤其是可提高判断大肠平坦型病变的范围和病理特征的准确率。

全结肠染色大大延长检查时间而获益有限,多数学者认为应在普通白光内镜检查发现可疑结肠黏膜病变时，再使用染色来协助判断其性质。

（2）亚甲蓝：为吸收性染色剂，能被正常肠上皮黏膜所吸收着色而被染成蓝色，而肠上皮损伤、活动性炎症、上皮内瘤变等病灶均较少吸收亚甲蓝而着色浅，因此,在炎症性肠病的情况下，炎性和癌性病灶的鉴别困难。

在体外实验中，亚甲蓝和白色光线的共同作用可能会引起细胞DNA的损伤，因此染料用量应控制。

（3）甲酚紫：也是吸收染色剂，与靛胭脂有着相反的染色效果，染料不沉积于腺管开口内，而是将边缘染成紫色，使腺管开口与其边缘之间形成鲜明的对照，对于腺瘤与癌的鉴别有重要作用，可与放大内镜联合使用。动物实验提示其可引起肝、肾毒性，因此临床使用时需谨慎。

2.电子染色内镜

Olympus公司窄光带技术、Fujinion公司智能分光染色技术以及Pentax公司I-Scan等3种系统通过对不同波长光的切换，可突出显示黏膜表面结构或微血管的形态，清晰观察病变的边界和范围，获得与内镜下喷洒染色剂类似的视觉效果。

电子染色内镜与传统染色技术相比，具有便于操作、无需染料、省时 省力、安全性高等优点。

目前的研究提示与普通高清白光结肠镜比较，内镜检查时常规应用3种电子染色系统进行筛查并不能提高腺瘤性息肉的检出率。

但是，通过电子染色结合放大内镜对大肠黏膜腺管开口分型的辨别，以及黏膜表面微血管网的观察，可以为早期大肠癌及其癌前病变的病理性质做出实时、准确的判断，并有利于指导内镜下治疗或外科手术方案的制定。

3种电子染色系统鉴别大肠息肉瘤性病变与非瘤性病变的敏感性约90%，特异性在85%左右。3种系统中以窄带成像技术应用也最为广泛，目前最常用的窄带成像技术分型是Sano分型。

近年日本和欧美学者联合制定的“窄带成像技术国际结直肠内镜分型”即Nice分型及日本根据病变黏膜的颜色 、血管形态、黏膜表面腺管结构综合判断，无论有无放大内镜均可观察，较为简单实用。

但应注意广基锯齿状腺瘤也可表现为窄带成像技术国际结直肠内镜分型I型，易误诊为非瘤性病变，因此在我国还需进一步研究证实其准确性。

3.放大肠镜

放大结肠镜可将病灶放大100~150倍，能观察结直肠黏膜腺管开口，即隐窝的形态，可在不作黏膜活检的条件下判断病灶的组织学类型，对鉴别肿瘤性和非肿瘤性病变具有重要意义，并可对肿瘤的黏膜下侵犯程度进行较为准确的判断，为病变能否进行内镜下治疗提供依据。

放大肠镜下，大肠黏膜表面腺管开口的类型主要依据日本工腾进英教授的腺管开口分型。Ⅰ型：规则圆形腾进英教授的腺管开口分型。

Ⅰ型：规则圆形小窝；II型：规则星芒状或乳头状小窝；Ⅲs型 ：小管状或较I型更小的小圆小窝；ⅢL型：大管状或较I型更大的圆形小窝；IV型：树枝状或脑回状；V型：不规则窝状结构或无结构。

4.激光共聚焦显微内镜

激光共聚焦显微内镜以及目前正在研发的endo-cyto超大放大细胞内镜在用普通白光内镜检查的同时，最高可放大1000倍的细微黏膜结构，达到“光学活检”的目的，包括内镜式共聚焦显微镜和探头式共聚焦显微镜。

激光共聚焦显微内镜可同时对形态学和组织病理学进行诊断，但对整个肠道进行显微扫描不切实际，一般用于常规内镜发现可疑病灶后的精细观察。

激光共聚焦显微内镜虽可提高黏膜靶向活检的准确性，但目前针对激光共聚焦显微内镜在早期结肠癌或者癌前病变的诊断价值的研究结论并不一致，还无法完全取代传统的组织病理学检查，尚不支持激光共聚焦显微内镜在临床实践中常规使用。

5.蓝激光内镜

激光内镜系统采用激光光源，改善了以往白色光源难与以往使用卤素灯或氙气灯的色光源不同，蓝以发现黏膜表面细微结构的情况，对于黏膜表层的微细血管、黏膜的细微凹凸状况，通过突出其对比使得图像清晰地呈现，有利于病变形态观察，提高了早期癌症等病变部位的可辨识度。

Yoshida等对104例结肠肿瘤用蓝激光内镜和窄带成像技术进行检查，发现蓝激光内镜在预测结肠肿瘤的组织病理学诊断以及浸润深度方面与窄带成像技术相似，诊断准确性也近似（74.0% vs.77.8%）。

早期结肠癌或者癌前病变的内镜下检查应以普通白光结肠镜检查为基础，在退镜的过程中，全面清晰、力争不留死角地观察结肠的各个部分，包括皱襞的后方。

熟悉早期结肠癌或者癌前病变的黏膜特征，发现黏膜颜色、血管、形态等可疑改变时，根据本医院的设备状况和个人经验，综合使用染色内镜、放大内镜、蓝激光内镜、荧光内镜等特殊技术以进一步了解结肠病变的大小、范围、浸润深度等详细信息。

6.自发荧光内镜

荧光内镜是以荧光为基础的内镜成像系统，可通过捕捉活体组织中含有的胶原质等荧光物质产生的自发荧光，通过高清晰摄像系统获取自发荧光图像加以分析和诊断，主要根据不同色调强调显示肿瘤病变和正常黏膜。

但是自身荧光内镜对设备要求比较高，而且早期的临床研究差异较大，因此目前并未在临床推广应用。

近年来第二代自身荧光内镜区分肿瘤性与非肿瘤性病变的能力有所提高，不过其在结肠癌筛查中的确切作用尚有待进一步验证。

7.超声肠镜

超声肠镜包括专用超声结肠镜和微型超声探头，具有普通肠镜和超声功能，仪器尖端配有装换装置，能旋转３６０°。临床以微型超声探头为主，它不仅肠癌最好。

在常规内镜检查中发现可疑病灶，即可通过内镜活检孔道瘤的起源、大小、性质、病期和内镜、外科能否手术的判断，均具有很重要的价值。

插入微型超声探头，对消化道肿瘤可以观察结肠肿瘤侵犯的层次，同时还可判断有无淋巴结转移。这些对术前诊断、选择手术方案、预后均有重大意义。

施宏 主任医师 | 福建省肿瘤医院 内镜科

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