T4H1-VATS技术是一项融合中医特色与现代麻醉技术的麻醉新技术，不仅为胸科手术麻醉管理带来了新的策略，更为胸科手术麻醉管理中的快速康复治疗提供了新的思路。在本文中，西安交通大学第一附属医院王强教授将从其开展的临床意义、内涵及潜在优势、适应证、注意事项与技术展望等多面进行详细阐述。

专家介绍

王强 教授

教授，主任医师，博士研究生导师；西安交通大学第一附属医院麻醉科和麻醉学系主任，学科带头人；陕西省科技创新团队负责人与陕西省中医药管理局重点研究室主任；中华医学会麻醉学分会（CSA）委员；中国医师协会麻醉医师分会（CAA）委员；中国中西医结合学会麻醉学分会副主任委员；《国际麻醉学与复苏杂志》和《中华麻醉学杂志》编委；主持国家自然科学基金、国家科技支控计划项目等15项，发表SCI论文125篇，其中以第一作者或通讯作者发表SCI论文87篇，获国家科学技术奖励一等奖1项，陕西省科技进步一等奖3项。

开展T4H1-VATS技术的临床意义

随着精准医疗概念的提出，胸外科治疗理念也越来越精准化和微创化，以电视辅助胸腔镜手术（VATS）为代表的手术开启了胸外科手术的“微创时代”。VATS是一种全新的微创诊治方法，既能安全可靠地祛除病灶，又能较大限度减少创伤，覆盖肺、食管、纵隔肿瘤和气管肿瘤等胸外科所有病种，以创伤小、术后恢复快、并发症少、术后生活质量高且符合美容要求等优点而深受医生及患者的青睐。

尽管胸科手术发展迅速，但胸科手术术后并发症发生率高，包括肺不张、肺水肿、肺炎、术后出血、呼吸衰竭、房颤、伤口感染、血栓形成，其中术后肺部并发症的发病率最高，高达65.6%且90 d死亡率高达5.2%，远远高于其他手术（上腹部、下腹部手术）。在胸外科患者中合并慢性呼吸道疾病的比例高于其他手术的患者，合并慢阻肺的发生率超过40%，而慢阻肺患者肺切除术后50%急性加重。

由于以上原因，胸科手术对麻醉的需求不断增加，不仅要保证手术视野清晰，能够实现双肺分别通气，预防通气侧肺被污染，还要维持患者术中的氧合和呼吸循环的稳定。由此，肺隔离技术成为胸外科手术麻醉的核心技术，不仅可以使通气侧肺保护性通气、避免肺损伤，还可以使非通气侧肺迅速萎陷、保证良好视野。目前肺隔离技术常用的方式主要有以下3种：（1）双腔气管插管；（2）单腔管 CO2人工气胸；（3）支气管封堵器（可视封堵器），这三种方式是胸外科麻醉主流气道管理策略。而胸外科主流麻醉策略包括镇静药物、阿片类镇痛药物、肌松剂、吸入麻醉药物、（支）气管插管、机械通气（单肺），这些常规麻醉技术在发挥作用的同时，也会出现严重并发症，为微创外科发展带来了严峻的挑战。

微创外科发展方向是加速康复外科（ERAS），而ERAS的核心原则是减少创伤应激，这对胸外科麻醉提出了新的要求，即安全、有效、简单、经济、舒适。Tubeless技术的出现，使极为复杂的技术彻底简化，十分符合安全、舒适、高效的ERAS理念。

Tubeless优点较多，主要包括：（1）保留呼吸道屏障的完整性，减少肺部感染；（2）保留自主呼吸，避免机械通气相关损伤；（3）避免气管插管造成的机械损伤；（4）减少支气管痉挛的发生率；（5）避免应用肌松药产生的相关不良反应；（6）患者呼吸功能恢复快，咳痰有力；（7）恢复进食和下床活动时间早。但是Tubeless在实施过程中也存在很多难点，如呼吸抑制、低氧血症或高碳酸血症、镇痛不全、手术牵拉引起呛咳反射、术后恶心呕吐。围术期针刺技术是麻醉技术的革新，更是快速康复外科方法的补充，符合ERAS理念，其优点为减少麻醉药用量、减少手术应激、减轻麻醉药不良反应等，其缺点为镇痛不全、不能完全抑制内脏反应、肌松不完善。

T4H1-VATS技术内涵及潜在优势

在ERAS理念的大背景下，如何将针刺和Tubeless结合用于胸科手术，更好地改善手术患者远期预后，成为麻醉医生关注的重点。鉴于此，T4H1麻醉策略被提出，T4H1即超声引导的胸椎旁神经阻滞（TPB）可有效镇痛、脑电双频指数（BIS）指导的靶控输注（TCI）可精准镇静、经皮穴位电刺激（TEAS）可减毒增效、非气管插管保留自主呼吸（TSR）可无创通气、高流量经鼻吸氧（HFNO）可提供氧供氧合。

T4H1麻醉策略

T4H1克服常规麻醉的缺点

T4H1-VATS技术适应证及其实施

T4H1-VATS技术适应证包括：（1）胸外VATS患者；（2）无相关麻醉禁忌证；（3）ASAI II级；（4）手术时间<2 h；（5）气道分泌物少；（6）BMI≤25 kg/m2。

T4H1-VATS技术禁忌证包括：（1）创伤性湿肺、呼吸道感染、气道分泌物多；（2）心肺功能差、ASA>III级；（3）脑血管病合并高颅压；（4）手术中粘连严重，手术方式复杂；（5）BMI≥28 kg/m2；（6）Mallampati分级≥3级。

T4H1-VATS技术实施过程

我院应用T4H1-VATS技术经验

肺大疱切除手术（2020年4月）：T4H1-VATS技术首次用于2例肺大疱切除手术患者，TEAS刺激心包经、足阙阴肝经和足少阳胆经，辅以靶控镇静、椎旁神经阻滞、迷走神经阻滞。患者进入“浅睡眠、自主呼吸”的麻醉状态后，行胸腔镜下肺大泡切除手术。

手术过程顺利，患者术后清醒较快，可自行走出手术室。

气管肿瘤根治手术（2020年6月）：患者，女性，因胸闷、气短伴干咳2个多月入院。病理活检确诊为“气管下段腺样囊性癌”，拟行胸腔镜施行气管袖状切除、端端吻合术，采用针刺复合无创呼吸麻醉技术，心包经、足阙阴肝经和足少阳胆经联合取穴，取合谷、太冲、丘墟、公孙、内关五个穴位，硬膜外镇痛，靶控输注镇静置入喉，保留自主呼吸。

麻醉过程

TEAS：术前30 min，术中持续刺激。

硬外麻醉：T5~6向头端置管3 cm，0.375%罗比卡因首次剂量12 ml，追加4 ml/h。

麻醉诱导：置入3#喉罩。

麻醉维持：双把控丙泊酚（靶控输注）1~2 μg/ml，给予瑞芬太尼0.5~2.0 ng/ml、右美托咪定0.5~0.6 μg/（kg·h），BIS 40~60。

支气管镜：气管内利多卡因喷洒表面麻醉，定位肿瘤上下缘，检查吻合口。

胸内迷走神经阻滞：充分止血后开放气道、悬吊远端断口，以防止误吸，保持气道通畅间断吸引，排CO2、清理血液。

术中：无低氧血症，有高碳酸血症。

术毕：30 min后清醒拔出喉罩，患者安静。

术中监测指标

T4H1-VATS技术疗效

①TPB代替阿片类镇痛药，实现充分镇痛，可缩短麻醉恢复时间。

②TEAS刺激穴位可促进术后快速康复，减低术后肺并发症。

③TCI靶控镇静，实现个体化精准镇静，缩短禁饮禁食时间。

④TSR避免支气管插管及机械通气相关损伤，缩短术后住院时间。

⑤HFNO技术确保充足氧合和CO2呼出，改善患者生活质量。

⑥VATS微创手术，降低创伤，减少应激，降低成本增加收益。

本技术的创新之处

T4H1-VATS技术以ERAS理念为指导，将具有中医特色TEAS和国内主流麻醉技术相结合，是国际首创、中医特色的麻醉新技术，该技术可减少胸科手术麻醉危重患者术后肺部并发症，加快轻症患者住院周转效率。此外，在气管肿瘤/隆突重建术中也优势显著。

注意事项与技术展望

不良事件及处理

1.低氧血症：根据临床经验和文献报道，保留自主呼吸麻醉的低氧血症的发生率较低。一项为期3年共纳入285例非气管内插管胸科麻醉的研究显示，仅有2例因持续低氧血症需中转麻醉方式的病例（0.7%）；另一项1441例非气管内插管胸科麻醉的研究显示，因低氧血症中转麻醉方式的绝对发生率为0.27%；广州医科大第一附属医院观察比较22例非气管内插管麻醉下肺楔形切除术，所有患者手术期间氧分压（PaO2）始终大于90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），鼻咽通气道/面罩吸入纯氧3~5 L/min。根据临床经验，当血氧饱和度（SpO2）下降时，通过增加吸入氧浓度/吸入氧流量，短时手控辅助通气可使SpO2恢复至术前水平。

2.高碳酸血症：由于潮气量减少，二氧化碳分压（PaCO2）升高的情况几乎出现在每一个维持自主呼吸的患者中，可耐受水平为90~100 mmHg，一般PaCO2平均值达65 mmHg。术毕通过恢复SIMV模式通气或手控辅助通气，PaCO2可恢复至术前水平。

3.纵隔摆动：纵隔摆动与呼吸动作有关，呼吸动作愈大，纵隔摆动越明显。在麻醉过程中，应注意对潮气量和呼吸频率的控制，力求达到呼吸动作平顺。在PaCO2稳定的状态下，设置潮气量3~5 ml/kg、呼吸频率8~15 次/min，此时纵隔摆动对循环的影响轻微。

4.咳嗽：术中咳嗽通常是因胸膜刺激、肺组织钳夹、牵张或变形等因素引起，会影响手术操作，且不利于循环呼吸的稳定。预防方法包括术前使用阿托品、雾化吸入利多卡因、星状神经节阻滞和术侧胸内迷走神经阻滞。

5.中转传统气管插管麻醉：（1）低氧血症：SpO2＜90%给予辅助通气不能改善氧合，持续时间＞5 min。（2）PaCO2≥80 mmHg，辅助通气后无改善，并出现以下任一现象者：①循环改变：心率＞100 次/min或收缩压变化＞基础的30%。②心律失常：如频发的房性或室性早搏（需排除手术操作引起）。③间隔15 min或两次以上动脉血气测定pH值均＜7.25。（3）术野摆动幅度大，手术困难，经药物治疗后仍无改善，持续时间＞5 min。（4）手术创面、胸腔内严重出血，术野模糊。（5）气管分泌物（尤其是带血分泌物）明显增多，导致呼吸困难，气道阻力增加，自主呼吸室性心动过速降幅>30%，机械通气吸气峰压＞20 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。（6）开胸术表面麻醉及迷走神经阻滞后，仍出现咳嗽。

6.侧卧位气管插管操作：①使用小圆枕/方枕垫于一侧面部，口鼻与床面之间无物品阻碍。②枕垫高度应使头颈部于躯体中轴保持平行水平位置。③采用分体屏幕可视喉镜暴露声门，进行气管内插管。④首选单腔气管导管，结合封堵器完成肺隔离，插管条件良好者可以应用双腔支气管导管。⑤插管前导管塑形，前段鱼钩状，后段弯曲折叠，利于在狭窄的外部空间完成插管。

目前，T4H1技术在应用过程中主要存在以下几个问题：是否能降低VATS术后并发症加速患者康复、T4H1麻醉技术的适应证哪些患者可获益、TEAS在T4H1技术中的作用等，对于这些问题，麻醉医生还需不断实践和探索，以期这项技术更好地应用于临床。

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